医生通常根据国家医疗组织的指导方针来关注病人。今年早些时候，美国医师学会（ACP）发布了新指南，帮助医生及他们的2型糖尿病患者制定糖化血红蛋白（HbA1c）目标。HbA1c是衡量血糖控制程度的常用指标。

芝加哥大学医学中心Elizabeth Tung（医学博士、硕士）及其同事Andrew Davis（医学博士、公共卫生硕士）和Neda Laiteerapong（医学博士、硕士），对近日发表在《美国医学会杂志》上的新指南进行了总结和讨论。我们就该新指南与Tung医生进行了探讨，谈到了为什么新指南存在争议性，以及新指南对于2型糖尿病患者意味着什么。

• 新指南包括哪些要点？

新指南包括有四项主要建议。其中具有争议的主要建议是将HbA1c水平定在7％至8％之间。来自美国糖尿病协会（ADA）等组织的旧版指南建议将HbA1c水平定在7以下，甚至6.5以下，但新指南表示，对于美国一般人群来说，设定目标可以更为宽松。另一项来自新指南的建议是考虑在HbA1c水平低于6.5时降低治疗强度，这意味着患者一旦达到低于6.5的指标时就可以服用较少的药物。

新指南的其他建议项没有太多争议。其中一项是使HbA1c水平个性化。现今几乎所有指南都建议医生需要根据眼前患者具体情况来设定水平目标，因此，每个患者的目标不一定相同。 最后一项建议是针对预期寿命低于10岁的患者（比如超高龄患者或生活在疗养院的患者），新指南建议此类患者应以减少症状而非达到特定的HbA1c水平为目的来治疗糖尿病。

• 为什么他们建议将HbA1c水平目标设定得更高？

基于对风险和益处进行检测的主要临床试验，ACP认为，严格的血糖控制并没有带来明显的好处。事实上，与此同时，其中一些研究反而记载了某些危害。尤其值得注意的是，2008年的ACCORD试验表明，血糖控制严格的患者死亡风险更高。医学界对这一发现提出了一些批评，但仍有研究表明，其他事件的风险也有增加，例如更多低血糖事件和更多低血糖住院治疗。对于年龄较大的患者或有各种并发症的患者来说，导致这种极低的血糖更为容易。由此可见，这些新建议背后的想法是：设立一个较低的HbA1c水平可能并不总是有必要，这可能会增加上述不良事件发生的风险。

• 新指南为什么在医学界引起争议？

与ACP持不同立场的人表示，许多患者可以自己处理较低的HbA1c水平引起的问题，并且长期来看，较放松的目标可能增加并发症。这尤其会对那些更年轻、更健康的、本可以从预防并发症中获益最多的糖尿病患者造成损害。

• 新指南会影响医生对糖尿病患者的治疗吗？

我们没有大量的时间给患者看病，所以通常会根据医学界达成共识的指导原则来对患者做出治疗。以前，ADA给出的建议是将HbA1c水平定为低于7％，这可能是多数医生在多数时候努力的目标。在某些情况下，对于患有严重疾病、高龄或长期患有糖尿病的老年患者，我们会设定宽松一些的目标。但事实上，在大多数情况下，我会设立的HbA1c目标是低于7的。因此，现在要将HbA1c水平目标定在7到8之间这一概念会与我通常的治疗方法有很大不同。

这些争议使我意识到，我需要更多地为患者设立个性化的目标。我之前没想过这么做是非常重要的。我认为我们不能真正同意最佳目标是如ADA所说的小于7还是如ACP所说的位于7到8之间，这意味着这两种建议都可能是正确的，这取决于坐在我面前的患者是什么样的。

• 患者应该如何与医生讨论新指南？

患者自己就是自己最好的发言人。他们可以选择决定要达到更高或是更低的目标，这一决定很大程度上与他们的偏好或者可以承受的风险程度有关。如果患者之前的目标是小于7，现在决定放松到7到8之间，那么他们应该考虑到采取更严格的血糖控制的潜在益处，同时将严重低血糖的风险降至最低。或者，患者可以选择较低的目标，以确保并发症的概率最小，但同时需要了解这可能存在一些风险。这是一个非常个人化的决定，我们与患者目前没有足够的这种对话。

• 您认为这些建议将来会继续改变吗？

我认为我们无法就狭隘目标达成一致的事实意味着，这些建议在未来可能需要更加关注的点在于：针对不同的人群，什么才是最佳目标。现在，他们说大多数患者的目标在7到8之间，但“大多数患者”是一个非常含糊的术语。它没有为医生提供太多指导来确认这是谁，以及如何针对患者多样性进行调整。

很多人也在谈论HbA1c可能不足以确定患者未来的风险。那么，问题就变成了：有基于技术的决策支持工具来帮助我们考虑一系列事实吗，如果有，这会是一种更好的用于制定一个人血糖目标的方法吗？复杂性并不一定总代表着更好，我认为很多医生喜欢指南是因为它们很简单。 但也许我们可以使用软件和电子病历为患者自动生成个性化目标。谁知道未来会怎样呢？