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手术机器人可以减轻胰腺癌手术带来的痛苦

日期: 2018-04-21
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据估计,美国今年约有 55,440 人将被确诊为罹患胰腺癌。据美国癌症协会称,其中 44,330 人会因胰腺癌去世。 


这是最致命的一种癌症。最糟糕的情况下,外分泌源性胰腺癌四期患者的五年存活率徘徊在百分之一左右。不过,癌症专家们正对现有治疗方案进行改进,其中最激动人心的变化就是避免了较大切口的微创手术方案。


各种类型的胰腺癌都需要积极治疗,而标准化手术的复杂程度令人乍舌。即使只是说出手术的名字都有一定的挑战性:胰十二指肠切除术。


该手术普遍认为由 Allen Oldfather Whipple 发起并以其命名。Whipple是一位医学博士,是纽约哥伦比亚长老会医学中心的一名外科医生。1945 年,他在 《外科学年鉴 》杂志上发表了一份病案报告,对此技术的发展做出了重要贡献。


然而实际上,早在1937年,芝加哥大学医院一位卓有远见的外科医生、医学博士Alexander Brunschwig就成功实施了首例二期保留幽门的胰十二指肠切除术。69 岁高龄的患者长期遭受晚期胰腺癌的折磨,但是在手术两周后就能下床走路了。不幸的是,癌细胞已经扩散到肝脏,他在三个月后就去世了。但正如 Brunswig 写道的,其大胆举措证明了“这种手术治疗恶性肿瘤的可行性。”


过去 80 年来,许多经验丰富的外科医生在不断改良这些早期措施。多年来,外科技术、器械和围手术期护理的改善,加上手术经验丰富的外科医生,使得接受复杂手术的患者死亡率降低为不到百分之二。


目前 Whipple(惠普尔)手术包括切除约一半胰腺、部分小肠、胆囊及部分胆管,某些情况下切除一部分胃,还要仔细并彻底切除周围所有淋巴结。切除癌组织后,外科医生将余下的胰腺和消化器官重新接合,使胰腺消化酶、胆汁和胃含物流入小肠,实现消化功能。


芝加哥大学肝胆胰外科和外科肿瘤学专家、医学博士 Kevin Roggin谈到:“手术技术要求高,也能考验外科医生和患者的决心”,“相当于在腹部做了一次心脏直视手术。需要大量的训练、专门的实践以及经验才能完美地完成一次手术。”


Roggin 已经完成了 200 多例胰腺切除术,其中大多数是惠普尔手术。他与芝加哥大学医学中心同事,普外科及肿瘤外科主任、医学博士 Mitchell Posner及和外科主任、医学博士Jeffrey Matthews一起,每年实施约 100 例该手术,其效果引人瞩目。


从左至右:芝加哥大学医学中心肿瘤外科主任、医学博士Mitchell Posner,医学博士Kevin Roggin,及医学博士Jeffrey Matthews


这些经验丰富的外科医生通常会按常规处理这一具有挑战性的手术。但就在去年,在 Matthews 和 Posner 的推动下,46 岁的 Roggin 做了一个大胆的决定,学习怎样用新方法实施这种手术。

 

应付非常的变故,只有用非常的手段(哈姆雷特 IV: 3,9)


达芬奇手术系统已有近18 年历史。起初因治疗胆结石和胆管问题而大受推广,之后因其优势被用于治疗前列腺癌。


许多擅长主要高难度手术的外科医生起初都不使用它。然而,有些人开始尝试使用机器人实施高难度手术。2003 年,一位意大利外科医生实施了首次机器人惠普尔手术。这种方法并没有立刻流行起来。


 “在实施了数百例开放式惠普尔手术后”,Roggin 解释说:“我觉得自己有条件去学习这种技术。”在与芝大医学中心及全美各地同事进行交流后,他决定研究这种侵入性较小的方案。


机器人拥有几个技术层面的优势,对病人以及外科医生极具吸引力。没有大创口,只有几个半英寸长的小孔,能让微型相机和小型手术工具进入。相机可将视野放大到实物尺寸的十倍并呈现三维图像。机器控制使解剖空间的困难操作变得容易。


Roggin 开始在医学中心的模拟中心进行训练。“我在那里练习了 100 多个小时”,他谈到,“机器人课程教授基本的技能,比如如何操纵相机、如何安全地移动机器人手臂以及如何缝合。”


在模拟器和解剖实验室中完善了基本的机器人技能之后,Roggin 获得了手术机器人制造商 Intuitive Surgical 的认证。随后,他访问了全美顶尖的医学中心,以了解他们如何开发机器人胰腺手术计划。他在匹兹堡大学完成了为期两周的休假。该大学拥有顶尖的机器人胰腺切除中心,他在那里观摩手术,并在模拟程序和生物组织实验室中打磨自己的技能。


Roggin 表示:“那种体验非常紧张,需要全身心投入,与我之前严格的外科住院医生实习或研究员培训很相似。”“他们让你在三个真人大小的模型上做惠普尔手术所需的复杂血管重建,手术过程会被录制并计时。我认为我在每个模型上重复了 20 多次。然后我和那里的外科医生一起从录像中回顾我的技术。”


得到认证并回到芝加哥后,Roggin 开始使用机器人为较为简单的病例做一些相对容易的手术,其中第一例是机器人协助胆囊切除术。他完成了几例手术,最初有人在旁监督,之后就靠自己完成。他在涉及惠普尔手术部分过程的较简单病例中使用机器人。2017 年 5 月,Roggin 完成了自己首例全套机器人惠普尔手术。过程很慢,但是一切顺利。


“现在我已经成功实施 45 例机器人手术,包括 11 例惠普尔手术、3 例远端胰腺切除术、9 例胃手术以及 3 例肝脏切除术”, 他补充道,他们的团队“优先保证安全,同时获得经验”。

 

康复是什么感觉


76 岁的 Carole Kalus 来自伊利诺伊州普兰菲尔德,是接受机器人惠普尔手术的 11 位患者之一。2017 年 9 月,一次活检证实她患有胰腺癌。细心又好问的 Kalus查阅了几位可能的外科医生资料。她的家庭医生让她跟 Roggin 联系,他们一拍即合。


“我很快就被他说服了”,她说,“Roggin 非常专业。我对他有信心。我也相信他。”


机器人惠普尔手术按计划顺利完成。六天后 Kalus 就提前出院了。


“我 26 岁的时候做过一次手术”,Kalus 说,“那时的情况比现在糟糕得多。这次我一点儿也没觉得是在做手术。唯一问题是我的背,我在床上躺的时间太长了。”


“但是我第二天就能起来走路,第六天就回家了”,她补充道,“我下车,然后走上了楼梯。”

 

手术很安全,但是有趣吗?


机器人手术“既十分具有挑战性,又给人非常大的成就感”,Roggin表示。在领导外科培训项目多年以后,他觉得“从开放式手术转换到机器人手术让人既兴奋又充满感慨”。


“看到病人没有大的腹部创口并且恢复很好让人非常有成就感”,Roggin谈到,“在患者体内实施的手术其实是相同的,不过切口小得多。”


此外,Roggin 认为机器人手术也有一些不足之处。“对我来说最难的是失去了触感,我的触觉,”他说。“过去我靠自己的手来判断是否可以切除肿瘤。现在,我要训练自己的眼睛,用 CT 和虚拟机器人图像来解读视觉线索。”


另一不足之处是机器人手术比传统惠普尔手术耗时更长。“通常我可以在五、六个小时内完成惠普尔手术,具体时长取决于肿瘤大小”,Roggin 说,“我做前十例机器人惠普尔手术的平均时间为八到九个小时,有一例手术还花了 10 个多小时。”


据已发表的数据显示,大多数实施机器人胰腺手术的外科医生在完成 80 例手术之后,手术时间会明显缩短。虽然耗时更长对外科医生来说可能是挑战,但对患者来说似乎更安全。尽管机器人手术的时间较长,但近期一篇研究了一千多名患者的论文表明,机器人和“开放式”惠普尔手术的结果是类似的。


Roggin 将该项目的初步成功归功于芝加哥大学外科领导团队的精心安排以及由注册护士 Kim Bosgraf 所领导的经验丰富的护理团队的付出。“她组建了一支出色的护士团队,包括注册护士 Morgan Thomas 和 Luz Gentry,她们和我一起学习了这项新技术”,他说,“他们甚至飞往匹兹堡大学,向经验丰富的团队学习内部秘诀。我们开了个好头。”